Kwestionariusz

1. Imię i Nazwisko

Twój e-mail

2. Data urodzenia:

3. Masa ciała i wzrost (ważymy się na czczo, bez ubrań):

4. Wymiary - kolejno : talia, biodra, klatka piersiowa, udo w najszerszym i najwęższym miejscu (nad kolanem)

5. Aktywność fizyczna (proszę opisać wykonywaną pracę, oraz zajęcia dodatkowe, wykonywane treningi jeśli takie istnieją itd.)

6. Opisz czym się zajmujesz, swój rozkład dnia i tygodnia:

7. Godziny pracy (proszę również uwzględnić, jeżeli praca jest zmianowa)

8. Możliwość podgrzania posiłków w pracy 8. Możliwość podgrzania posiłków w pracy tak nie

9. Pory spożywania posiłków dotychczas (godziny/ odstępy czasowe, jeżeli brak wpisać: -)

ŚNIADANIE

OBIAD

PODWIECZOREK

KOLACJA

INNE

10. Produkty/potrawy najczęściej spożywane (proszę wymienić te najbardziej lubiane produkty w diecie):

11. Proszę opisać 2/3 dni swojego jadłospisu (dokładny opis co zostało zjedzone, pory spożywania posiłków, oraz wypitych płynów)

12. Czy jesz mięso i ryby? 12. Czy jesz mięso i ryby? tak nie

13. Czy jesz nabiał i jaja? 13. Czy jesz nabiał i jaja? tak nie

14. Produkty/potrawy przeciwwskazane bądź nie lubiane (np. ze względów zdrowotnych, lub ze względu na upodobania kulinarne)

15. Co lubisz jeść na: śniadanie, obiad, kolacje, przekąski (podjadanie/inne posiłki):

16. Jak często robisz zakupy? W jakich sklepach?

16. Czy chcesz aby Twój jadłospis opierał się na tańszych produktach, czy wolisz również pozwolić sobie czasem na droższe produkty?

18. Ile płynów wypijasz w ciągu dnia, w jakiej postaci?

19. Dolegliwości związane z przewodem pokarmowym (zaparcia, biegunki, zgaga, wzdęcia itd.) oraz jeżeli jest stwierdzona diagnoza proszę podać produkty żywnościowe po których występują takie dolegliwości.

20. Alergie na pokarmy, jeżeli tak to jakie?

21. Stosowane leki, suplementy diety. Proszę wymienić:

22. Stosowane wcześniej diety, jeżeli tak to jakie? Z jakim efektem?

23. Co jest dla Ciebie najtrudniejsze w osiągnięciu Twojego celu?

24. Problemy z nadwagą w rodzinie 24. Problemy z nadwagą w rodzinie tak nie

24. Preferowana masa ciała:

26. Badania - nadciśnienie 26. Badania - nadciśnienie tak nie

Inne badania - zdjęcie/skan na : dietetyk.weronikaslowik@gmail.com

27. Życzenia dotyczące jadłospisu:

28. Cel diety: 28. Cel diety: zmiana nawyków żywieniowych (nauka zdrowego odżywania się) redukcja masy ciała zwiększenie masy ciała ogólna poprawa zdrowia (np. ze względu na złe wyniki badań)

29. Jakie masz wymagania odnośnie naszej współpracy?

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Podmiot moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu, w celu otrzymania odpowiedzi na zadane pytanie